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新政办〔2020〕12号
新乡县人民政府办公室
关于印发新乡县城乡居民基本医疗保险基金
总额预算管理办法(试行)的通知
各乡(镇)人民政府，县人民政府各部门：
《新乡县城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理办法(试行)》已经县政府常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
新乡县人民政府办公室
2020年4月28日
新乡县城乡居民基本医疗保险基金
总额预算管理办法(试行)
为进一步规范我县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务行为，有效遏制医疗费用不合理增长，切实保障参保人员基本医疗需求和城乡居民基本医疗保险统筹基金(以下简称医保基金)安全运行，根据《河南省医疗保障局 河南省财政厅关于全面开展城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理的指导意见》(豫医保〔2019〕4号)和《新乡市人民政府办公室关于印发新乡市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(新政办〔2016〕149号)精神，结合我县实际，开展城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理工作，现将具体事项通知如下：
一、目标任务
2020年1月1日起，全面开展总额预算工作，在强化医保基金收支预算的基础上，合理确定我县总额预算指标，并根据医疗服务体系功能划分及分级诊疗要求，细化分解总额预算指标。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，引导定点医疗机构由被动控费向主动控费转变，确保医保基金平稳运行，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益。
二、基本原则
(一)保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格规范基本医疗保险责任边界，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长。
(二)建立机制。坚持平等协商，建立协商谈判机制，科学确定总额预算指标；坚持权责对等，建立“合理结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，提高医疗机构自我管理、控制成本、提升医疗服务质量的积极性和主动性。充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱变化等因素，研究制定符合我县实际的总额预算实施办法。
(三)统筹推进。注重总额预算的系统性、整体性、科学性，逐步实行总额预算下的按病种、按人头、按床日、按疾病诊断相关分组、点数法等相结合的多元复合式医保支付方式，提升医保支付方式改革的综合效益。
三、主要内容
(一)合理确定总额预算指标。总额预算指标以定点医疗机构历史医疗费用数据和当年医保基金预算为基础，综合考虑医疗成本和医疗服务变化等因素，兼顾参保人员需求和医保基金承受能力，将年度医保基金收入总额扣除风险调剂金、异地就医等费用后，确定医保基金向定点医疗机构支付的年度总额预算指标，形成年度可分配额度。
(二)细化分解总额预算指标。以近三年各定点医疗机构占所有定点医疗机构医保基金合理支付额的比例为系数，参考出院结算人次、人次人头比、次均住院天数、次均住院费用、床日费用等指标，确定各定点医疗机构年预分额度。支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展。采购国家组织药品集中采购的中选药品不纳入总额预算范围；对实行新乡县按病种付费的病种，所产生的费用不纳入总额预算范围。
(三)完善费用结算。实行年初预算、按月预付、季度评估、年终清算的支付方式，预付总额分解到月，每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构。根据综合考核结果，年终统筹结算。超出月预付额度的，超出部分到年终经审核确认后按相关规定进行清算。对乡镇卫生院清算后的合理超支部分，经县审计、财政、医保部门综合评估后，县财政可以给予适当补贴。
(四)健全考核评价体系。建立完善考核评价制度，将次均住院费用及增长率、人次人头比、个人负担比、参保人员满意度和投诉举报情况等纳入考核指标体系。根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制各医疗机构参保患者次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标，严格按照服务协议要求执行。考核评估结果与预付额度确定、质量保证金返还等挂钩，确保医疗机构服务水平和服务质量不降低。
(五)强化医疗服务监管。县医疗保障局将总额预算内容纳入定点医疗机构服务协议，加强协议管理。重点防范实行总额预算后定点医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准等行为，畅通举报投诉渠道，全面接受群众和社会监督，对于推诿拒收病人、医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，按照协议约定，视情节轻重予以扣减质量保证金、暂停服务协议等处理。建立完善医保智能监控系统，明确监测指标，对定点医疗机构实时监管；借助第三方机构力量，提升监管效能；强化基金风险管理，严厉打击欺诈骗保行为。
四、总额预付管理措施
在严格控制转诊转院的基础上，同时允许预付医疗机构实行结余额度分级共享。
(一)严格控制县级医疗机构转诊，县级医疗机构只允许向新乡市内市级医疗机构转诊，共享县外县乡、县外市级直补非预付医院、县外市级非直补医院结余额度。结算公式：实际结余额度×(县级各转诊医疗机构预付基金/县级所有转诊医疗机构预付基金合计)。
(二)市外各级医疗机构的转诊转院由新乡市中心医院和新乡市第一人民医院负责审批，共享县外省级直补和县外省级及其他非直补医院结余额度。结算公式：实际结余额度×(市级各转诊医疗机构预付基金/市级所有转诊医疗机构预付基金合计)。
(三)县内乡级医疗机构预付额度可用于同级别医疗机构范围内调剂。
(四)预留的风险调节基金和门诊统筹基金等基金若年终出现结余，可用于年终决算时各级预付医院的额度共享。结算办法按总额预付分配比例进行拨付。
(五)市级除转诊医疗机构(新乡市中心医院、新乡市第一人民医院)以外的其他预付医疗机构需转往省级或其他省外医疗机构的患者，如果市级转诊医疗机构不能确诊或确诊后不能治疗的，原则上不需再在市级转诊医院进行住院确诊，预付医院之间实行确诊共享，转诊医院应直接开具正常转诊手续。
五、保障措施
(一)加强组织领导。总额预算是深化医保支付方式改革的重要内容，是控制医疗费用不合理增长，保障医保基金平稳运行的有效举措。各定点医疗机构要高度重视，加强组织领导，将此项工作作为深化医保支付方式改革的一项重点工作抓紧、抓实、抓好。
(二)明确部门责任。县医疗保障局、财政局根据各自职能，协同推进总额预算工作。县医疗保障局要充分发挥牵头部门的职能和作用，加强组织协调，深入调查研究，不断完善相关政策；县财政局要协同支持医疗保障局全面实行医保基金预算管理有关工作，强化对医保基金的监管。
(三)严格监督指导。医疗保障部门通过专项调研、定期评估等方式，指导各定点医疗机构有序推进总额预算工作，对发现的问题，要列出清单、明确责任、限时整改；对工作推进不力的单位和责任人，要进行通报批评或约谈，造成重大工作损失的，要依法依规追究责任。
(四)强化宣传引导。坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与总额预算的积极性、主动性和创造性。定期公布工作进展及成效，及时总结推广经验。切实做好政策宣传和解读，使广大医务人员和参保人员了解总额预算的重要意义，理解配合支持改革，共同营造良好的社会氛围。
附件：1.新乡县城乡居民转诊转院管理规定(暂行)
抄送：县委，县委各部门，县人大，县政协。
新乡经济开发区管委会，中国农科院新乡试验基地管委会。
县法院，县检察院。
新乡县人民政府办公室
2020年4月28日印发
